Marine Cargo Insurance Proposal Form

 

(Fields marked are Required)

A. General Information  

A.معلـومــات عـامــة

  

Date*                                                     التاريخ

 
Contact Name (inc Title)*      اسم المتصل والوظيفة  

 Insured Name*                                  المؤمن له

  

 Loss, if any, payable to order of   المستفيد

  
 Address* TEL / FAX / P.O. BOX                    العنوان  

 E-Mail*                                        البريد الإلكتروني

  

B. Details of Cargo    

B. بيـــانـــات الشحنة 

  

 Invoice/Order/Ref No.& Date*    المرجع وتاريخه

  

DESCRIPTION OF THE COMMODITY*   وصف البضاعة

        (Please Describe Fully)

 

Voyage *                                      الرحلة

 Seaports of the World.                          FROM*

 FromToVia  
 Estimated Date of Departure   تاريخ الشحن المتوقع  
Mode of Transportation*            نمط النقل

 Transshipment*    تجريم،) إعادة نقل البضاعة من سفينة إلى أخرى)

Partial Shipment *                   الشحن الجزئي

Specify Type of Packing:*     التعبئة والتغليف

FCL-Full Container Load   /   LCL-Less Container Load
 

Basis Of Valuation :*                    أساس التقييم

       Depending On: 

1-Trade Contract Responsibilities    2-international commercial terms 

CURRENCY :                                            العملة

 

Value to be Insured*                       مبلغ التأمين 

++

  

If   Sea Voyage  Select 1 of 5  Or  Air Voyage  Select 1 of 2 Or  Land Transport Select 1 of 3

1-I.C.C  (A)

1-I.C.C  (A-AIR)

1-Land Transit (ALL RISK)

2-I.C.C  (C)

2-Total Loss Only (TL)

2-Land Transit Clause (LTC)

3-I.C.C.(C) +ND/Unit Package    

3-Total Loss Only (TL)

4-I.C.C.(C) +ND/Container        

5-Total Loss Only (TL)

   

          D. Additional Cover     تغـطيـــات إضـافـيــة 

 

-War/ الأعمال الحربية  
 

- SRCC/ الشغب والإضرابات والاضطرابات  

 

Custom Dutyالرسوم الجمركية  

.

        E. REMARKS