Motor Vehicle Insurance Proposal Form

طلـب تأميـن سيـارات

(Fields markedare Required)                                                            online calculator   Calculator الحـاسبــة
A. General Information                                                معلـومــات عـامــة

Date*                                                                  التاريخ

Insured Name (as will appear on the Policy)                   اسم المؤمن له 

Address : *Tel/ Fax/P.O.Box...                              العنوان

E-mail : *                                               البريد الإلكتروني

Business or Profession                               المهنة/الوظيفة

Date of Birth/Age:                                  تاريخ الميلاد/العمر

Type/Date of Issue of Driving License         نوع وتاريخ إصدار لرخصة

B. Details of Vehicles                                                   بيـــانـــات الـمركبــة 
Registration No:*                                            رقم اللوحة
Driving License No:                                         رقم الرخصة

Engine No:*                                                  رقم المحرك

Horse Power:                                              القوة /حصان
Chassis No:*                                              رقم الشاصي
Engine Capacity:                                          سعة المحرك
Colour of Vehicle:*                                             اللـــــون
Year of Manufacture: *                                   سنة الصنع

Use of Vehicle:*                                       صفة الاستعمال

Type of Body:                                             الفئة / الهيكل                            
No. of Passengers: *                                       عدد الركاب                           
capacity in tons *                                       الحمولة بالطن

Make:            Eg: BMW / Mercedes / Jaguar  etc..*           النــــوع

 

Type :            Eg: 520i ,X5 / CLK , E /  S Type etc..           الموديل

 
 
Insured’s Estimate Value of the Vehicle’s *    قيمة  المركبة

Insured’s Estimate Value of   قيمة الإضافات الملحقةبالمركبة the accessories (If Applicable)                    ( ان وجدت)

List of accessories inside the                      لائحة بالإضافات

motor vehicle (If Applicable)                          (ان وجدت)

Period of Insurance:                                    مدة التأمين 

From * To*  dd/mm/yy
C. Type of Cover                                                             التغطية التأمينية

 Type of Cover Required: نوع التغطية التأمينية المطلوبة 

Remarks

D. Other Coverage                               تغطيات إضافية

1-Cancell .Depreciation Clause        إلغاء شرط الاستهلاك     بذلك لا يتحمل المؤمن له أية نسبة إستهلاك على قيمة قطع الغيار

Remarks

2-Cancell Deductible                         إلغاء شرط التحمل بذلك لا يتحمل المؤمن له أية مبالغ عند وقوع حادث لسيارته .

Remarks

3-The Insurance cover shall include the   : تأمين الإصابات التي قد تلحق ب

 accidents occurring to:

 A- The Insured  Only                                المؤمن له فقط

 B- The Insured &/ OR his Driver       المؤمن له و/أو سائقة

 C-  Driver at the time of the accident  السائق وقت الحادث

Remarks

4-liecinse Insurance                     تأمين رخصة القيادة

وتغطي المبالغ التي يصبح المؤمن له مسؤولا عن دفعها قانونا  اتجاة الغير نتيجة حادث سير  فيما يزيد عن التغطية الممنوحة بموجب نظام التأمين الإلزامي  رقم 32 لسنة 2001.

Remarks

E.  Other Remarks     ملاحظات

 Declaration جودت سوالمه 

  I, the undersigned, declare that all the details outlined in this proposal considered an integral part of the Insurance Policy  are true and on my responsibility, and declare also that I have read the Insurance Policy with its Terms, Conditions and Exceptions.

   Download Proposal Form           Download Acrobat Reader

We provide a full range of insurance products including: Fire & A.P, Property All Risk , Householder's , Deterioration Of Stock, Boiler Explosion Contractors All Risk, Contractors Plant & Machinery, Electronic Equipment, Motor Comprehensive , Own Damage Only ,Third PartyOrange Card Total Loss Master Plan Marine Cargo Hull  Aviation Medical, Personal Accident, Travel Insurance ,Workmen’s Compensation, Professional Indemnity, Bankers Blanket, Products Liability, Money Insurance ,Fidelity Guarantee