Date*                                                                  التاريخ

Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Month Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Year 2009 2010 2011 2012

Insured Name (as will appear on the Policy)                   اسم المؤمن له 

E-mail : *                                               البريد الإلكتروني

Business or Profession                               المهنة/الوظيفة

Date of Birth/Age:                                  تاريخ الميلاد/العمر

Type/Date of Issue of Driving License         نوع وتاريخ إصدار لرخصة

Engine No:*                                                  رقم المحرك

Use of Vehicle:*                                       صفة الاستعمال

Make:            Eg: BMW / Mercedes / Jaguar  etc..*           النــــوع

Type :            Eg: 520i ,X5 / CLK , E /  S Type etc..           الموديل

Insured’s Estimate Value of   قيمة الإضافات الملحقةبالمركبة the accessories (If Applicable)                    ( ان وجدت)

List of accessories inside the                      لائحة بالإضافات

motor vehicle (If Applicable)                          (ان وجدت)

Period of Insurance:                                    مدة التأمين 

 Type of Cover Required: نوع التغطية التأمينية المطلوبة 

Select One Please.اختر احد التغطيات Comprehensive Insurance شـــامـــل Own Damage Insurance.. تكمـيــلــي Master Plan Insurance.... مـميــــــز Orange Card Insurance... خـارجـــي Remarks

1-Cancell .Depreciation Clause        إلغاء شرط الاستهلاك     بذلك لا يتحمل المؤمن له أية نسبة إستهلاك على قيمة قطع الغيار

2-Cancell Deductible                         إلغاء شرط التحمل بذلك لا يتحمل المؤمن له أية مبالغ عند وقوع حادث لسيارته .

3-The Insurance cover shall include the   : تأمين الإصابات التي قد تلحق ب

 accidents occurring to:

 A- The Insured  Only                                المؤمن له فقط

 B- The Insured &/ OR his Driver       المؤمن له و/أو سائقة

 C-  Driver at the time of the accident  السائق وقت الحادث

ٍٍSelect/اختر احد التغطيات Yes/بقسظ اضافي تحددة الشركة No Remarks

4-liecinse Insurance                     تأمين رخصة القيادة

وتغطي المبالغ التي يصبح المؤمن له مسؤولا عن دفعها قانونا  اتجاة الغير نتيجة حادث سير  فيما يزيد عن التغطية الممنوحة بموجب نظام التأمين الإلزامي  رقم 32 لسنة 2001.

ٍٍSelect/اختر احد التغطيات Yes/بقسظ اضافي تحددة الشركة No Remarks

E.  Other Remarks     ملاحظات

 Declaration جودت سوالمه 

  I, the undersigned, declare that all the details outlined in this proposal considered an integral part of the Insurance Policy  are true and on my responsibility, and declare also that I have read the Insurance Policy with its Terms, Conditions and Exceptions.

We provide a full range of insurance products including: Fire & A.P, Property All Risk , Householder's , Deterioration Of Stock, Boiler Explosion Contractors All Risk, Contractors Plant & Machinery, Electronic Equipment, Motor Comprehensive , Own Damage Only ,Third Party, Orange Card Total Loss Master Plan Marine Cargo Hull  Aviation Medical, Personal Accident, Travel Insurance ,Workmen’s Compensation, Professional Indemnity, Bankers Blanket, Products Liability, Money Insurance ,Fidelity Guarantee