الاسم الكامـل : المهنــة :

الاسم بالإنجليزية :

تاريخ الميــلاد : الرقم الوطني : رقم جواز السفر :

العنوان في الاردن :

رقم صندوق البريد : رقـم الهـاتف :

المنطقة المطلوب السفر اليها :

مـدة التـأمين : من إلى (متضمناً يوم الابتداء والانتهاء)

المستفيد في حالة الوفاة بحادث :

يرجى الإجابة على الأسئلة التالية بنعم أو لا ، اذكر كامل الإجراءات الطبية التي أجريت بالتفصيل :-

1- هل أنت بصحة جيدة و خال من أي علة او عاهة جسدية ؟                                                              ( ) نعم ( ) لا

2- هل عولجت يوماً ما من أو قيل لك انك تشكو من السكري، سكر او زلال البول، مرض كلوي ،

داء المفاصل علة في القلب ارتفاع او هبوط في الضغط ، مرض رئوي ، سرطان ، قرحة علة في الجهاز

الهضمي ، علة في الأوعية الدموية ، سعال مزمن ، ربو، علة في المثانة، أعضاء الذكر و الأنثى التناسلية ،

اضطراب في العظام خلل في البصر ، السمع ، أمراض الدم و الكبد ، علة بالصدر ( للأنثى )

خـلل بالغدة الدرقيـة ، اضطراب عقلي عصبي إصابة ، أو مرض لم يذكر                                                ( ) نعم ( ) لا

3- هل تنوي ممارسة أية نشاطات رياضية في المنطقة المطلوب السفر إليها ؟                                   ( ) نعم ( ) لا

تفاصيل الإجابة على الأسئلة أعلاه :-

إنني أعلن و أتعهد حسب معرفتي و اعتقادي بان جميع البيانات المذكورة أعلاه صحيحة و إنني أوافق على أن جميع الإقرارات المذكورة ستكون أساسا لعقد التامين المطلوب إصداره . و إنني أفوض شركة القدس للتامين المساهمة المحدودة بأن تطلب اي معلومات طبية عني من أي طبيب يكون في أي وقت قد عالجني ، كما يحق للشركة بان ترجع إلي أي شركة تأمين قد أكون في أي وقت قد قدمت لها طلبا للتامين على صحتي أو حياتي كما أخول المذكورين بإعطاء المعلومات المطلوبة لشركة القدس للتامين المساهمة المحدودة .

التاريـخ :

 التـوقيع :

 توقيع المنتج الشاهد :