A. The Assured  Information  بيانات المؤمن علية

  Date  *                              التاريخ

Date Of Birth: *                                  تاريخ الميــلاد

         MAXIMUM AGE: 65 Years   الحد الأقصى للعمر 65 عاما   

B. Trip  Details  بيانات الرحلة

 Destination:*        الوجهة المقصودة

Check Countries To Be Visited ضع اشارة مقابل البلاد المراد زيارتها

 Duration of trip:*             مدة الرحلة          

            Both Days Inclusive  (متضمنا يومي المغادرة و العودة)

Select One Of The Periods UP To 7 Days UP To 14 Days UP To 21 Days UP To 31 Days UP To 62 Days UP To 92 Days UP To 92 Days(Max.Per Stay 62 Days) UP To 6 Month (Max.Per Stay 62 Days) UP To 6 Month (Max.Per Stay 92 Days) One Year (Max.Per Stay 62 Days) One Year (Max.Per Stay 92 Days) Two Years (Max.Per Stay 62 Days) Two Years (Max.Per Stay 92 Days)

 Trip type (s)  *                              طبيعة الرحلة

Departure date*                                  تاريخ المغادرة  

Return date *                                        تاريخ العودة           

 Please enter the details about other travelers

                                                            (If Applicable)

  بيانات المرافقين إن وجد     

C. General Information  معلـومــات عـامــة

يرجىالإجابة على الأسئلة التالية بنعم أو لا ،اذكر كامل الإجراءات الطبية التي أجريت بالتفصيل

تفاصيل الإجابةعلى الأسئلة

1-هل أنت بصحة جيدة و خال من أي علة أو عاهة جسدية؟   

2-هل تنوي ممارسة أية نشاطات رياضية في المنطقة المطلوب السفر إليه?

3- هل عولجت يوماً ما من أو قيل لك انك تشكو من السكري، سكر أو زلال البول، مرض كلوي ، داء المفاصل علة في القلب ارتفاع أو هبوط في الضغط ، مرض رئوي ، سرطان ، قرحة علة في الجهاز الهضمي ، علة في الأوعية الدموية ، سعال مزمن ، ربو، علة في المثانة، أعضاء الذكر و الأنثى التناسلية ،اضطراب في العظام خلل في البصر ،السمع  أمراض الدم و الكبد ،علة بالصدر ( للأنثى ) خـلل بالغدة الدرقيـة ،اضطراب عقلي عصبي إصابة ، أو مرض لم يذكر       

Select One Yes/Explain No

OTHER Remarks

Declaration  
I, the undersigned, declare that all the details outlined in this proposal considered an integral part of the Insurance Policy are true and on my responsibility, and declare also that I have read the Insurance Policy with its Terms, Conditions and Exceptions.